{"id":7020,"date":"2020-04-16T10:51:08","date_gmt":"2020-04-16T08:51:08","guid":{"rendered":"http:\/\/www.lacostituzione.info\/?p=7020"},"modified":"2020-04-16T10:51:09","modified_gmt":"2020-04-16T08:51:09","slug":"lea-finanziamento-pubblico-e-leale-collaborazione-la-sanita-della-regione-sicilia-davanti-alla-corte-costituzionale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.lacostituzione.info\/index.php\/2020\/04\/16\/lea-finanziamento-pubblico-e-leale-collaborazione-la-sanita-della-regione-sicilia-davanti-alla-corte-costituzionale\/","title":{"rendered":"LEA, finanziamento pubblico e leale collaborazione. La sanit\u00e0 della Regione Sicilia davanti alla Corte costituzionale"},"content":{"rendered":"\n

\"\"<\/a>di Camilla Buzzacchi<\/strong><\/p>\n

Dalla Corte costituzionale proviene una decisione che nell\u2019attale passaggio storico, in cui la materia sanitaria \u00e8 al centro degli interessi di ognuno e del dibattito scientifico ed istituzionale, assume un significato particolare.Chiamata a dirimere una questione di grande complessit\u00e0 sollevata dallo Stato nei confronti della Regione Siciliana, la Corte coglie l\u2019occasione per chiarire la portata del diritto alla tutela della salute, dei livelli essenziali che rispetto a questo diritto devono essere garantiti e, soprattutto, delle modalit\u00e0 di finanziamento degli stessi. Ma in pi\u00f9 si esprime sul senso di un sistema sanitario pubblico nel quale sia Stato che Regioni svolgono un preciso ruolo, e che solo nel rispetto di questo doppio livello di funzioni pu\u00f2 raggiungere gli obiettivi che gli sono propri. La pronuncia assume cos\u00ec una valenza quasi profetica: da un lato \u2013 ed \u00e8 l\u2019aspetto preminente \u2013 perch\u00e9 esalta la finalizzazione alla persona umana del sistema pubblico di protezione della salute; dall\u2019altro perch\u00e9 avalla l\u2019organizzazione regionalizzata dell\u2019apparato sanitario, argomento che in questo periodo \u2013 in cui riemerge la tentazione di accentrare a favore dello Stato l\u2019attivit\u00e0 sanitaria \u2013 appare particolarmente significativo.<\/p>\n

Pu\u00f2 essere interessante richiamare sinteticamente la questione che ha dato origine alla sent. n. 62\/2020. Il contenzioso tra lo Stato e la Regione speciale ha gi\u00e0 determinato l\u2019adozione di una precedente decisione \u2013 la sent. n. 197\/2019 \u2013 che era destinata ad avere un seguito: in essa infatti il giudice delle leggi aveva disposto, con separata ordinanza, che successivamente \u2013 entro un termine di sessanta giorni \u2013 tanto la Regione quanto il Presidente del Consiglio dei ministri fornissero informazioni e producessero documenti che potessero completare il quadro. In particolare, alla Regione era stata chiesta la previsione definitiva del bilancio 2018 circa l\u2019\u2018esatta perimetrazione\u2019 delle partite di entrata e di spesa e dei relativi stanziamenti inerenti ai finanziamenti e a spese in materia sanitaria; al Presidente del Consiglio dei ministri erano state chieste le risultanze del monitoraggio circa lo stato del finanziamento del Servizio sanitario nazionale nella Regione Siciliana contenente le risorse stanziate dallo Stato, quelle stanziate dalla Regione, nonch\u00e9 i reciproci flussi finanziari intervenuti tra le parti nell\u2019esercizio 2018. Ma soprattutto entrambe le parti erano state invitate a fornire informazioni circa le \u00abmodalit\u00e0 con cui sono state calcolate le somme destinate ai LEA, la quota \u2013 in valore nominale e non percentuale \u2013 assegnata da ciascuna per tale finalit\u00e0; la cronologia delle erogazioni di parte ministeriale (\u2026) e quella delle erogazioni alle aziende sanitarie e ospedaliere da parte della Regione Siciliana\u00bb. \u00c8 dunque evidente come la Corte abbia voluto costruirsi \u2013 imponendo adempimenti allo Stato e alla Regione \u2013 una rappresentazione corrispondente a realt\u00e0 per valutare quanto le risorse destinate a garantire la sanit\u00e0 regionale e, in particolare, i livelli essenziali delle prestazioni (LEA), siano coerenti al raggiungimento del risultato.<\/p>\n

La risposta di Stato e Regione \u00e8 stata di imbarazzante inerzia. Nel termine assegnato di sessanta giorni solamente la Regione Siciliana ha ottemperato alla richiesta istruttoria, ma in maniera parziale: ciononostante i dati presentati sono risultati sufficienti, consentendo al giudice costituzionale di decidere, bench\u00e9 poi l\u2019emergenza sanitaria abbia portato a una pubblicizzazione tardiva della sentenza. Arrivando in una fase ormai critica della gestione della crisi, essa si colora di un significato peculiare.<\/p>\n

Il problema che sta alla base della decisione \u00e8 quello della determinazione del Fondo sanitario regionale siciliano, e di conseguenza della sua adeguatezza alle esigenze dei LEA: la controversa ripartizione degli oneri tra Stato e Regione e l\u2019individuazione delle fonti di finanziamento sono aspetti dai quali dipende il funzionamento del sistema e, dunque, il soddisfacimento del diritto. Si tratta di questioni rispetto alle quali \u00e8 vivo da tempo un acceso contenzioso tra lo Stato e la Regione, che potrebbe risolversi se si procedesse alla riforma delle norme di attuazione dello statuto e delle regole concernenti le compartecipazioni ai tributi erariali. In assenza di tale intervento, si trascina questa contrapposizione che ruota intorno al finanziamento dell\u2019assistenza sanitaria, che solo per questa Regione \u2013 tra tutte quelle ad autonomia speciale \u2013 si fonda ancora su un apporto a carico dello Stato: la Regione Siciliana dipende infatti ancora, per il finanziamento di oltre la met\u00e0 della spesa sanitaria, dal concorso dello Stato annualmente erogato attraverso i trasferimenti dal Fondo sanitario nazionale. In pi\u00f9 la Regione Siciliana ha affrontato un percorso di regolarizzazione di situazioni precedenti di esposizione finanziaria \u2013 essa \u00e8 stata soggetta al piano di rientro sino al 2015, a cui ha fatto seguito una fase di \u201cmonitoraggio\u201d, che ancora perdura \u2013 per cui vari sono i fattori che possono spiegare le difficolt\u00e0 a erogare sanit\u00e0 secondo le esigenze della comunit\u00e0 del territorio. I dati analitici acquisiti dalla Corte le permettono di stabilire \u2013 in estrema sintesi \u2013 che in sede di legge finanziaria e di bilancio di previsione 2018 la perimetrazione dei LEA non \u00e8 stata correttamente effettuata; e che non \u00e8 stato assicurato il completo flusso finanziario delle risorse necessarie ai LEA verso la finalit\u00e0 costituzionalmente vincolata. Le permettono dunque di accogliere le doglianze dello Stato, che aveva evidenziato pregiudizi sia per l\u2019equilibrio di bilancio, sia per l\u2019erogazione di alcune prestazioni inerenti ai LEA.<\/p>\n

Senza approfondire ulteriormente gli aspetti tecnici della pronuncia, va invece evidenziata la riflessione che essa propone in tema di finanziamento e di garanzia dei LEA, ed i collegamenti di queste decisioni di politica sanitaria con l\u2019obiettivo costituzionale dell\u2019equilibrio di bilancio. Il giudice ribadisce che il Servizio sanitario nazionale assicura i LEA, come definiti dal Piano sanitario nazionale e come individuati contestualmente all\u2019identificazione delle risorse finanziarie (art. 1 della legge 30 dicembre 1992, n. 502, recante \u00abRiordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell\u2019articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421\u00bb); e ripercorre le molteplici disposizioni \u2013 curiosamente rappresentate soprattutto da decreti del Presidente del Consiglio dei ministri, fonte della quale tanto si discute in questi giorni \u2013 che rappresentano la disciplina concernente il finanziamento e la resa delle prestazioni. Il complesso dei parametri costituzionali \u2013 artt. 81, co. 3 e 117, co. 2, lett. m) \u2013 e delle norme attuative configura il \u00abdiritto alla salute come diritto sociale di primaria importanza e ne conforma il contenuto attraverso la determinazione dei LEA, di cui il finanziamento adeguato costituisce condizione necessaria ma non sufficiente per assicurare prestazioni direttamente riconducibili al fondamentale diritto alla salute\u00bb. Nel senso che, se anche il finanziamento viene correttamente programmato, ci\u00f2 che autenticamente garantisce il diritto \u00e8 la qualit\u00e0 e l\u2019indefettibilit\u00e0 del servizio, a cui si rivolge qualsiasi \u00abindividuo dimorante sul territorio regionale che si trovi in condizioni di bisogno rispetto alla salute\u00bb. Ora tale servizio si articola in una quantit\u00e0 di attivit\u00e0 e di prestazioni, rispetto alle quali possono esserci differenti condizionamenti finanziari: la regola enunciata dalla Corte \u00e8 che \u00abla garanzia delle prestazioni sociali deve fare i conti con la disponibilit\u00e0 delle risorse pubbliche, dimensionando il livello della prestazione attraverso una ponderazione in termini di sostenibilit\u00e0 economica\u00bb: ma \u00abtale ponderazione non pu\u00f2 riguardare la dimensione finanziaria e attuativa dei LEA, la cui necessaria compatibilit\u00e0 con le risorse \u00e8 gi\u00e0 fissata attraverso la loro determinazione in sede normativa\u00bb. Emerge allora che la trasversalit\u00e0 e la primazia della tutela sanitaria impongono una \u00abvisione trascendente della garanzia dei LEA che vede collocata al centro della tutela costituzionale la persona umana, non solo nella sua individualit\u00e0, ma anche nell\u2019organizzazione delle comunit\u00e0 di appartenenza che caratterizza la socialit\u00e0 del servizio sanitario\u00bb. I LEA risultano dunque un obiettivo non subordinabile soprattutto a condizionamenti legati alle risorse finanziarie, per la loro stretta funzionalit\u00e0 alla tutela della persona.<\/p>\n

La loro determinazione \u00e8 un obbligo del legislatore statale, ma la proiezione in termini di fabbisogno regionale coinvolge necessariamente le Regioni, per cui la fisiologica dialettica tra questi soggetti istituzionali deve essere improntata alla leale collaborazione: deve dunque esserci una \u00abnecessaria proiezione in termini finanziari, nei bilanci preventivi e nei rendiconti, dei LEA come normativamente fissati\u00bb. In pi\u00f9 il giudice delle leggi indica la strada per un percorso di effettiva garanzia dei LEA, richiamandosi al pi\u00f9 recente atto di determinazione di questi: \u00abin sede di programmazione finanziaria i costi unitari fissati dal d.P.C.M. del 12 gennaio 2017 avrebbero dovuto essere sviluppati sulla base del fabbisogno storico delle singole realt\u00e0 regionali e sulle altre circostanze, normative e fattuali, che incidono sulla dinamica della spesa per le prestazioni sanitarie. Successivamente tale proiezione estimatoria avrebbe dovuto essere aggiornata in corso di esercizio\u00bb. Come si \u00e8 detto, a supporto di tale percorso il giudice richiama le parti al rispetto del principio di leale cooperazione: spetta al legislatore predisporre gli strumenti idonei alla realizzazione della garanzia dei LEA \u00abaffinch\u00e9 la sua affermazione non si traduca in una mera previsione programmatica, ma venga riempita di contenuto concreto e reale impegnando le Regioni a collaborare nella separazione del fabbisogno finanziario destinato a spese incomprimibili da quello afferente ad altri servizi suscettibili di un giudizio in termini di sostenibilit\u00e0 finanziaria\u00bb secondo quanto gi\u00e0 enunciato nella precedente sent. n. 169\/2017. Nella medesima pronuncia si era sottolineata la necessit\u00e0 che la separazione e l\u2019evidenziazione dei costi dei LEA siano simmetricamente attuate, oltre che nel bilancio dello Stato, anche nei bilanci regionali ed in quelli delle aziende erogatrici per garantire l\u2019effettiva programmabilit\u00e0 e la reale copertura finanziaria dei servizi, che deve riguardare la quantit\u00e0, la qualit\u00e0 e la tempistica delle prestazioni costituzionalmente necessarie. La corrispondenza delle previsioni nei bilanci dello Stato e delle Regioni richiede dunque a entrambe le parti coinvolte dialogo e trasparenza, in assenza dei quali si producono asimmetrie e spazi per comportamenti non corretti, soprattutto in termini di tecniche ed artifici contabili, da cui derivano poi prestazioni sanitarie carenti.<\/p>\n

Lo scenario prospettato dal custode della Costituzione \u00e8 dunque quello di un sistema articolato in cui la determinazione, il finanziamento e l\u2019erogazione dei LEA siano assicurati \u00abdalla sinergica coerenza dei comportamenti di tutti i soggetti coinvolti nella sua attuazione\u00bb. L\u2019intero ragionamento appare in questo momento particolarmente lontano dalla realt\u00e0: a fronte di un sistema di sanit\u00e0 pubblica che \u00e8 stato drasticamente ridimensionato e privato di finanziamenti, e di sistemi sanitari regionali dove \u2013 per torti talvolta dello Stato, come nel caso della Regione Sardegna, sulla cui situazione sanitaria il medesimo giudice si \u00e8 espresso aspramente in occasione della sent. n. 6\/2019; talvolta delle amministrazioni territoriali, come nel caso della pronuncia in esame \u2013 le prestazioni che rispondono ai LEA non riescono ad essere erogate, quello delineato dalla decisione n. 62\/2020 appare come un modello ideale ma non applicato. E la sfasatura rispetto alla realt\u00e0 si accentua ancora di pi\u00f9 con riferimento all\u2019appello alla leale collaborazione, che nel panorama attuale si \u00e8 veramente smarrita: per fare solo alcuni esempi, le reciproche accuse tra Regione Lombardia e Governo in relazione alla proclamazione dei Comuni bergamaschi come \u00abzone rosse\u00bb, il rincorrersi di ordinanze delle Regioni e di DPCM dello Stato che producono obblighi e prescrizioni incoerenti, l\u2019insufficiente fornitura di presidi sanitari quali mascherine e reagenti per tamponi proprio nei territori pi\u00f9 esposti al contagio, sono tutte manifestazioni di un clima nel quale l\u2019ultimo dei modelli di raccordo istituzionale riconoscibili \u00e8 quello della leale collaborazione.<\/p>\n

A fronte di queste dinamiche, da molti si invoca la riconduzione della materia sanitaria al livello statale, come gi\u00e0 un recente tentativo di riforma costituzionale aveva cercato di operare. Ma anche su questo la sent. n. 62\/2020 fornisce elementi per orientarsi: essa afferma che \u00abl\u2019intreccio tra profili costituzionali e organizzativi comporta che la funzione sanitaria pubblica venga esercitata su due livelli di governo: quello statale, il quale definisce le prestazioni che il Servizio sanitario nazionale \u00e8 tenuto a fornire ai cittadini \u2013 cio\u00e8 i livelli essenziali di assistenza \u2013 e l\u2019ammontare complessivo delle risorse economiche necessarie al loro finanziamento; quello regionale, cui pertiene il compito di organizzare sul territorio il rispettivo servizio e garantire l\u2019erogazione delle prestazioni nel rispetto degli standard costituzionalmente conformi. La presenza di due livelli di governo rende necessaria la definizione di un sistema di regole che ne disciplini i rapporti di collaborazione, nel rispetto delle reciproche competenze. Ci\u00f2 al fine di realizzare una gestione della funzione sanitaria pubblica efficiente e capace di rispondere alle istanze dei cittadini coerentemente con le regole di bilancio, le quali prevedono la separazione dei costi \u201cnecessari\u201d, inerenti alla prestazione dei LEA, dalle altre spese sanitarie, assoggettate invece al principio della sostenibilit\u00e0 economica\u00bb. L\u2019apparato sanitario viene descritto nel suo fisiologico funzionamento tra decisioni dello Stato, che riguardano LEA e risorse; e impegno organizzativo delle istituzioni del territorio, che rispondono alla domanda di assistenza sanitaria dei cittadini. E lo fanno con modalit\u00e0 \u2013 si \u00e8 parlato di \u00abmodelli\u00bb, da quello veneto a quello lombardo a quello infine emiliano \u2013 che, in coerenza con il principio dell\u2019autonomia, predispongono risposte differenziate rispetto al diritto che, tra tutti, la Costituzione qualifica come fondamentale: che dunque non dovrebbe patire compressioni \u2013 per effetto di servizi regionali incapaci di garantire i LEA \u2013 che possano recare danno alla persona; ma che pu\u00f2 fruttuosamente essere soddisfatto secondo soluzioni e criteri che devono essere declinati in ragione delle specificit\u00e0 territoriali.<\/p>\n

Insomma, il giudice delle leggi non sembra avere dubbi circa la validit\u00e0 della scelta che c\u2019\u00e8 in Costituzione, e che la presente situazione di pressione sui servizi sanitari regionali non deve mettere in dubbio. L\u2019opportunit\u00e0 che il servizio sanitario pubblico rimanga affidato alle Regioni ha senso per\u00f2 \u2013 ammonisce la suprema magistratura \u2013 se le risorse per tale funzione pubblica continueranno ad essere adeguatamente determinate e assegnate in giusta misura alle istituzioni territoriali, che potranno rispondere al meglio al bisogno di salute delle persone \u2013 in questa fase particolarmente esposto all\u2019attacco della natura \u2013 se riusciranno ad instaurare un dialogo improntato alla collaborazione con gli apparati centrali, scevro da qualsiasi finalit\u00e0 politica e unicamente volto a reagire all\u2019unisono per il benessere della collettivit\u00e0.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

di Camilla Buzzacchi Dalla Corte costituzionale proviene una decisione che nell\u2019attale passaggio storico, in cui la materia sanitaria \u00e8 al centro degli interessi di ognuno e del dibattito scientifico ed istituzionale, assume un significato particolare.<\/p>\n

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