{"id":7064,"date":"2020-04-24T11:24:27","date_gmt":"2020-04-24T09:24:27","guid":{"rendered":"http:\/\/www.lacostituzione.info\/?p=7064"},"modified":"2020-04-24T11:24:28","modified_gmt":"2020-04-24T09:24:28","slug":"rifinanziamento-della-sanita-pubblica-e-mes-un-caso-di-liaisons-non-cosi-tanto-dangereuses","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.lacostituzione.info\/index.php\/2020\/04\/24\/rifinanziamento-della-sanita-pubblica-e-mes-un-caso-di-liaisons-non-cosi-tanto-dangereuses\/","title":{"rendered":"Rifinanziamento della sanit\u00e0 pubblica e Mes: un caso di liaisons non cos\u00ec tanto dangereuses"},"content":{"rendered":"\n

\"\"<\/a>di\u00a0Camilla Buzzacchi<\/strong><\/p>\n

La chiara e ragionevole analisi dell\u2019esperto di policy Bruno Dente Dopo il corona virus. Che fare del sistema sanitario? Ovvero le possibili conseguenze strutturali dell\u2019epidemia<\/em>, apparsa su Welforum<\/em><\/a> in questi giorni offre spunti veramente interessanti per una riflessione sul valore costituzionale pi\u00f9 in gioco in questa tragedia globale \u2013 il diritto alla tutela della salute. La sua salvaguardia pone questioni complesse agli studiosi di politiche pubbliche e, di conseguenza, a quelli di diritto costituzionale che, muovendosi tra disposizioni quali gli artt. 32, 81, 97, 117 e 119 Cost., sono chiamati ad individuare le corrette soluzioni giuridiche di finanziamento e di organizzazione affinch\u00e9 la risposta amministrativa sia adeguata e l\u2019effettivit\u00e0 del diritto sia assicurata.<\/p>\n

Pu\u00f2 essere utile riepilogare i nodi che sono emersi in questo passaggio, per effetto del quale il sistema sanitario \u00e8 apparso \u2013 nelle analisi di coloro che in fondo lo ritengono adeguatamente impostato \u2013 afflitto da criticit\u00e0 e bisognoso di correzioni e miglioramenti; e destinato \u2013 nelle analisi di coloro che propugnano invece il superamento dell\u2019assetto istituzionale vigente \u2013 ad un pi\u00f9 drastico ripensamento, che potrebbe necessitare addirittura di una revisione costituzionale che riporti allo Stato la competenza. Esponenti di tutte le forze politiche che sostengono l\u2019attuale governo \u2013 PD, IV e M5S \u2013 hanno presentato proposte in tale direzione.<\/p>\n

In merito alla seconda posizione, le indicazioni che provengono dalla Corte costituzionale con le sentt. n. 169\/2017 e 62\/2020 sono gi\u00e0 formulate con la necessaria autorevolezza nel senso di un sistema che \u00e8 bene che continui a funzionare sulla base di due livelli di governo. Con riferimento alla prima posizione, si pu\u00f2 invece segnalare che l\u2019attuale emergenza ha portato in evidenza anzitutto questioni di insufficiente finanziamento: problema che era gi\u00e0 ampiamente noto prima degli eventi che hanno creato un\u2019eccezionale pressione sulle strutture sanitarie dei sistemi regionali, ma che ora appare nella sua drammatica evidenza.<\/p>\n

La necessit\u00e0 di continuare a fronteggiare in maniera adeguata una situazione di pandemia, che potrebbe proseguire per un tempo considerevole, solleva pi\u00f9 che mai l\u2019interrogativo circa le risorse finanziarie: esse dovranno essere maggiori di quanto siano state negli ultimi anni di programmazione nei bilanci pubblici \u2013 dello Stato e delle Regioni \u2013 per assicurare prestazioni collegate ai livelli essenziali delle prestazioni e anche prestazioni straordinarie, funzionali alla ricerca e alla creazione di nuove strutture, che potranno concorrere ad affrontare questo imprevisto attacco alla salute della collettivit\u00e0. Il riferimento \u00e8 alla ricerca scientifica che in tutti i laboratori delle universit\u00e0 e di altri enti si sta facendo per studiare il vaccino, nonch\u00e9 cure per aggredire il virus: sperimentazioni, e successivi produzioni a livello di industria farmaceutica, che costano. Ma il riferimento \u00e8 anche alle strutture che sono state allestite in via di urgenza, e a questo proposito si pensi solo ai molteplici reparti ospedalieri costruiti con modalit\u00e0 alternative nelle fiere di Bergamo e Milano e in altre aree di varie province lombarde. \u00c8 evidente che queste attivit\u00e0 rappresentano oneri pubblici che non erano stati preventivati, rispetto ai quali occorrer\u00e0 domandarsi da dove si potranno attingere le ingenti risorse che li potranno garantire.<\/p>\n

Ma oltre all\u2019enorme tema delle risorse, l\u2019altro argomento sul tavolo \u00e8 quello dei modelli sanitari da premiare per assicurare modalit\u00e0 di cura efficaci ed adeguati alle esigenze, che non saranno solo quelle legate all\u2019epidemia: fra l\u2019altro quest\u2019ultima ha colpito con particolare letalit\u00e0 tutti coloro che gi\u00e0 avevano patologie in atto, e la circostanza conduce ad auspicare, anche da parte di chi non ha particolari competenze a riguardo, che il servizio sanitario sia rafforzato in maniera tale da assicurare cure pi\u00f9 efficaci agli assistiti. La vicenda che si sta vivendo ha portato in primo piano questioni di organizzazione sanitaria, posto che ora ci si sta domandando in misura crescente se i diversi sistemi regionali siano stati tutti ugualmente capaci di rispondere brillantemente alle inaspettate necessit\u00e0 che si sono presentate e che hanno richiesto soluzioni che, da Regione a Regione, sono state predisposte secondo schemi organizzativi che le medesime Regioni avevano gi\u00e0 scelto e sviluppato in regime ordinario e che, in regime straordinario, hanno probabilmente dato luogo a dinamiche e a risultati fortemente divaricati. A posteriori gli esperti potranno pronunciarsi con dati pi\u00f9 obiettivi sulla resa di tali modelli organizzativi rispetto alla strategia di reazione all\u2019emergenza Covid 19, ma gi\u00e0 ora appare evidente che la centralit\u00e0 nuovamente assunta dagli apparati della sanit\u00e0 pubblica impone una riflessione, e successive scelte, circa le modalit\u00e0 e le strutture di intervento che occorrono per rispondere appropriatamente a quanto la Costituzione impone: tutelare la salute delle persone sulla base del principio di eguaglianza.<\/p>\n

E allora ecco che le riflessioni di uno studioso di policy appaiono di notevole utilit\u00e0. Bruno Dente suggerisce che l\u2019epidemia pu\u00f2 essere \u00abl\u2019occasione per fare qualche cosa di importante, se non altro perch\u00e9 avr\u00e0 potenzialmente l\u2019effetto di far aumentare le risorse economiche a disposizione della sanit\u00e0 in maniera molto significativa\u00bb; e che occorre usare bene le risorse, nel senso di \u00abscegliere una strategia, definire delle priorit\u00e0 e mettere in campo le azioni adeguate a realizzare il progetto\u00bb.<\/p>\n

L\u2019analisi parte dalla situazione attuale, che \u00e8 quella di un sistema pensato a partire dall\u2019approccio dominante, che viene identificato come quello centrato sul paziente e sui suoi bisogni sanitari: \u00abdato lo sviluppo attuale delle life sciences, <\/em>esso ha i suoi punti alti nella medicina specialistica e negli ospedali\u00bb. Con riferimento alle necessit\u00e0 dell\u2019emergenza, la riflessione dello studioso evidenzia i limiti di tale assetto, in alternativa al quale essa prospetta un differente modello, in particolare un community based approach <\/em>che limiti al massimo l\u2019ospedalizzazione. Essa raccomanda dunque una trasformazione profonda del sistema durante le fasi acute della crisi, che permetta di elaborare gli interventi di cura che occorrono nell\u2019immediato; ma che consenta anche di valutare le scelte da compiere per un sistema di sanit\u00e0 pubblica che nel futuro risponda al meglio alle sfide di domanda di salute, a cui devono seguire risposte di politica pubblica che la Costituzione affida alle istituzioni dello Stato centrale e del territorio.<\/p>\n

Il modello indicato \u00e8, con una formula tanto sintetica quanto efficace, di un\u2019organizzazione sanitaria \u00abpi\u00f9 efficace e pi\u00f9 equa attraverso la costruzione di forti reti territoriali\u00bb. L\u2019analisi di policy recepisce infatti l\u2019apporto scientifico che sostiene la necessit\u00e0 di potenziare la medicina territoriale, quando invece il sistema sanitario attuale \u00e8 troppo squilibrato sul lato degli ospedali: \u00abl\u2019attuale pandemia rappresenta una finestra di opportunit\u00e0. Essa attira l\u2019attenzione sulla necessit\u00e0 di sviluppare un sistema sanitario territorializzato, anche ma non solo <\/em>per combattere efficacemente le future emergenze sanitarie\u00bb. Si aggiunge che le due strade \u2013 di un assetto fondato sugli ospedali ed un altro a partire da strutture disseminate sul territorio \u2013 sono alternative: prepararsi a gestire le future emergenze \u2013 ma anche l\u2019ordinaria sanit\u00e0 \u2013 attraverso forti reti territoriali e assistenza domiciliare richiede competenze e progettualit\u00e0, che devono essere immediatamente messe in campo per segnalare un mutamento netto di politica pubblica. Tale strada viene reputata pi\u00f9 congeniale anche per assicurare il principio cardine del disegno costituzionale \u2013 l\u2019eguaglianza \u2013 posto che da una protezione della salute che raggiunge le persone sul territorio si otterrebbe \u00abun miglioramento della eguaglianza attraverso la possibilit\u00e0 di raggiungere di pi\u00f9 o meglio chi si trova in situazione di difficolt\u00e0 grave e non ha accesso \u2013 salvo il pronto soccorso \u2013 all\u2019assistenza di cui avrebbe bisogno\u00bb.<\/p>\n

Si mette dunque in conto che da questa scelta possano derivare vantaggi dal punto di vista sanitario e della qualit\u00e0 della vita dei cittadini. Ma certo, il percorso non \u00e8 semplice n\u00e9 banale, perch\u00e9 implica definire \u00abcosa si intende per sistema territoriale sanitario \u201cideale\u201d: quali specialismi bisogna portare in periferia e quali mantenere accentrati nelle strutture ospedaliere\u00bb. Per avviare e costruire tale processo di rafforzamento delle reti assistenziali territoriali il suggerimento proposto \u00e8 di partire dal livello pi\u00f9 vicino ai cittadini, e dunque \u00abi Comuni, il mondo del privato sociale, il terzo settore (le fondazioni di comunit\u00e0), i soggetti privati (dal welfare aziendale alle strutture sanitarie e sociosanitarie)\u00bb che al meglio possono riconoscere i bisogni e predisporre le soluzioni.<\/p>\n

In assenza di competenze di organizzazione sanitaria necessarie ad avallare questa opzione, non si ha la presunzione di stigmatizzare un paradigma di sanit\u00e0 \u2013 si potrebbe dire quello lombardo \u2013 e di enfatizzare la riuscita di altri \u2013 quello veneto, toscano ed emiliano \u2013 che sembrano avere dimostrato migliori capacit\u00e0 nel ridimensionare il contagio. Tuttavia si pu\u00f2 aggiungere che un modello che investe su presidi di assistenza territoriale sembra tra l\u2019altro idoneo a riconfermare la scelta per la regionalizzazione del servizio: non si riesce neanche a immaginare un sistema basato su una rete di entit\u00e0 pubbliche e private collegate in un ambito geografico, che non venga affidato ad un governo regionale. Tra l\u2019altro le tecnologie sembrano rendere possibili con sempre pi\u00f9 effettivit\u00e0 meccanismi di cura a distanza \u2013 la c.d. telemedicina \u2013 che da un lato sono indubbiamente funzionali all\u2019obiettivo, ma che al tempo stesso non possono prescindere da assetti organizzativi circoscritti, che fanno riferimento a territori dove non deve comunque perdersi quell\u2019elemento di personalizzazione, che \u00e8 tipico delle prestazioni e dei servizi sociali.<\/p>\n

Ma rimane l\u2019altro nodo ingombrante per transitare allo scenario prospettato: quello delle risorse.<\/p>\n

E qui viene francamente da chiedersi perch\u00e9 il presente dibattito sulla struttura sanitaria ideale non venga declinato con l\u2019altro, quello che ora sta svolgendosi con particolare veemenza in merito alle risorse con le quali finanzieremo la ripresa delle attivit\u00e0 del Paese. Tra i canali di alimentazione di tali risorse potrebbe esserci anche il tanto temuto e (da molti) deprecato Meccanismo europeo di stabilit\u00e0 (Mes), che potrebbe fornire significativa (forse fino a 40 miliardi\u2026) liquidit\u00e0 per spese unicamente in materia sanitaria. Come ha ricordato il presidente del Parlamento europeo, David Sassoli, \u00abil Mes non \u00e8 pi\u00f9 il fondo salva stati del passato, bens\u00ec un fondo salva salute il cui utilizzo prevede come unico vincolo il fatto che le sue risorse siano usate per contrastare il virus. Non vi sono condizionalit\u00e0 aggiuntive\u00bb: una volta verificata la fondatezza del nuovo meccanismo, esso si pone come una delle preziose e necessarie vie di afflusso di capitali \u2013 si tratterebbe di denaro prestato dagli investitori dei mercati finanziari, come quello di ipotetici titoli emessi a livello sovranazionale garantiti dal bilancio europeo, di cui si auspica il varo \u2013 che avrebbe il vantaggio di avere una destinazione vincolata, quella sanitaria. Sul tema si rimanda a tutte le considerazioni e le riserve espresse in questo forum con riguardo ai rischi delle condizionalit\u00e0 che potrebbero essere connessi a questa linea di finanziamento, e tuttavia pare di poter ritenere che i due temi di una revisione dell\u2019intervento pubblico sanitario e della richiesta di assistenza finanziaria al Mes debbano essere posti in collegamento e valutati nella loro fattibilit\u00e0. Come osserva ancora Bruno Dente, \u00abse il nostro governo riuscisse ad uscire da un dibattito assurdo sul Mes, la possibilit\u00e0 di finanziare a basso costo investimenti sanitari enormi sarebbe dietro l\u2019angolo\u00bb: con il vantaggio ulteriore di indirizzare l\u2019impiego delle nuove disponibilit\u00e0 a finalit\u00e0 rigorosamente sanitarie, evitando dunque il rischio di dirottarle, secondo costumi tipicamente nazionali, verso altri utilizzi. Pare impossibile che non si veda l\u2019opportunit\u00e0 di rigenerare la sanit\u00e0 pubblica con tale strumento, rifuggendo da incrostazioni ideologiche che, una volta accertata la nuova formulazione delle modalit\u00e0 di concessione dei finanziamenti, appaiono in larga misura superate.<\/p>\n

Per concludere, risulta singolare la diffusa indifferenza \u2013 nel dibattitto a tutti i livelli \u2013 per la specifica funzionalit\u00e0 del Mes in versione rivista: in un Paese duramente colpito dall\u2019epidemia, nel quale la risposta sanitaria c\u2019\u00e8 stata, con sforzi soprattutto umani, per i quali le parole di apprezzamento non bastano, ma nel quale la politica sanitaria si \u00e8 dimostrata da rimeditare, non si comprende la noncuranza che istituzioni e studiosi dimostrano per una modalit\u00e0 di rigenerazione dell\u2019apparato preposto alla tutela della salute, che diversamente forse non potremmo realizzare. Con un atteggiamento di ingiustificata e incomprensibile autosufficienza si discorre in tante sedi di un\u2019inversione di rotta della tendenza di tagli alla sanit\u00e0 pubblica, senza interrogarsi sulle fonti con le quali ripristineremo le risorse. Si spera che tale incapacit\u00e0 di impostare le scelte pubbliche non sia dovuta alla miopia di ritenere che il diritto alla salute possa essere di nuovo posto in secondo piano \u2013 non diversamente da quanto si fa da sempre, e ora pi\u00f9 che mai, per il diritto all\u2019istruzione \u2013 una volta che la battaglia alla nuova ed ennesima influenza di questo secolo sar\u00e0 superata: la prima grande lezione che ci deve impartire questo passaggio epocale \u00e8 il recupero della centralit\u00e0 dei diritti sociali, e dei costi che essi richiedono perch\u00e9 le prestazioni pubbliche possano soddisfare i correlati bisogni. Perch\u00e9, come ci ha ricordato il giudice delle leggi, \u00ab\u00e8 la garanzia dei diritti incomprimibili ad incidere sul bilancio, e non l\u2019equilibrio di questo a condizionarne la doverosa erogazione\u00bb (Corte costituzionale n. 275\/20616).<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

di\u00a0Camilla Buzzacchi La chiara e ragionevole analisi dell\u2019esperto di policy Bruno Dente Dopo il corona virus. Che fare del sistema sanitario? Ovvero le possibili conseguenze strutturali dell\u2019epidemia, apparsa su Welforum in questi giorni offre spunti veramente interessanti per una riflessione sul valore costituzionale pi\u00f9 in gioco in questa tragedia globale \u2013 il diritto alla tutela … Leggi tutto<\/a><\/p>\n

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